главная » Ортопедия » Диагностика плоскостопия

Диагностика плоскостопия

Современное разнообразие ортопедических изделий для стопы и переход большей части услуг в платную сферу привело в некоторой степени к снижению квалификации специалистов, предлагающих услуги подбора ортопедических изделий и изготовление индивидуальных стелечных ортезов.

Технический прогресс и, в том числе, компьютерные технологии принесли возможности в детализации диагностики и увеличили наглядность полученных данных. Тем не менее, диагноз должен быть поставлен только после общего полного обследования больного. Техническая оснащенность не должна отодвигать на задний план клиническое исследование больного. Особое внимание необходимо обращать на области, вызывающие появление симптомов и отдельных признаков заболевания при клиническом осмотре. Только после установки предварительного клинического диагноза врач назначает дополнительные методы исследования, цель которых детализировать и подтвердить диагноз, либо его опровергнуть.

«Некоторые врачи, ослепленные доступностью удивительного оборудования и аппаратуры, склонны обходиться без необходимого клинического исследования больного; такое развитие клинической медицины нельзя считать прогрессивным — скорее, это шаг назад, чем вперед». (В.О.Маркс, 1978 г, с. – 5[x]).

Но, тем не менее, сегодня в повседневной клинической практике приходится сталкиваться с таким явлением как назначения одного новомодного исследования. В результате полученного с прибора детализированного медико-технического заключения производится попытка построить диагноз, который достаточно часто не соответствует клиническим и другим лабораторным данным.

Так, например, в ортопедических салонах для изготовления «индивидуальных» стелечных ортезов стали применять данные с подосканов («Footscan» и т.д.) (рис.1).

диагностика плоскостопия

Рис.1. Пример записи плантограммы при помощи прибора «Footscan»

Анализируя запись, в данном случае мы не можем говорить о точности измерения длины левой стопы, невозможно вычислить высоты продольных сводов стоп, предположить причину асимметрических деформаций правой-левой стопы, соотношение осей стоп к осям голени. То есть, при наличии данных только плантограммы невозможно поставить диагноз и невозможно изготовить индивидуальную стельку.

Для объективной оценки состояния стопы и диагностики различных заболеваний необходимо применять как общепринятые методики обследования больных, так и методы, учитывающие специфические особенности стопы.

Учитывая сложность и многообразие проблем, связанных с тем, что поражения стопы носят не только статический характер, но существует большой перечень соматических и дерматологических заболеваний, приводящих к поражению стопы, перечислить которые в одной статье невозможно, мы предлагаем к разбору основные диагностические методы, которые необходимы специалисту для постановки диагноза и выбора способа лечения при развитии статических деформаций и обеспечивающих правильный выбор ортопедических корректоров.

К таким методам относятся: клинический и инструментальные:

  • подоскопический;
  • подометрический;
  • плантографический;
  • тензометрический;
  • рентгенологический.

Клинический: жалобы, аnamnesis morbi, аnamnesis vitae, status localis. В последний входит внешний осмотр стопы состояния кожных покровов, определение нейтрального положения стопы и пальпация c исследованием объемов движения в суставах, определение локальных точек болезненностей.

Жалобы. При первичном опросе пациента необходимо уточнять, на какие конкретно боли в стопе он жалуется, их локализацию, время возникновения. Это поможет сориентироваться в проблеме, с которой пришел пациент. Но делать вывод и ставить диагноз только по жалобам преждевременно. Например: жалобы на боли в пяточной области по подошвенной поверхности стопы далеко не всегда обозначают наличие пяточной шпоры. При осмотре и пальпации можно выявить и фасциит, и наличие бородавки в этой зоне, и другие причины.

Anamnesis morbi et vitae. Немаловажное значение имеет и тщательный сбор истории заболевания и жизни пациента. Так, наличие таких заболеваний как диабет, подагра, ревматизм должно учитываться как при постановке диагноза, так и в дальнейшем при выборе лечения.

Status localis. Осмотр стопы проводят в нейтральном положении, которое еще называется срединным. Определение нейтрального положения стопы проводят в трех положениях: лежа на спине, лежа на животе и стоя, что необходимо для правильного изготовления гипсовых слепков стопы, по которым потом делают стелечный ортез.

Осмотр заднего отдела стопы проводят следующим образом: через середину ахиллова сухожилия и центр бугра пяточной кости проводят строго вертикальную линию (можно по отвесу или лазерному уровню) — ось заднего отдела стопы. Вальгусное отклонение ее до угла 6° считают нормальным. Наружное отклонение свыше 6° является патологическим (pes valgus); внутреннее отклонение свыше 0° обуславливает варусную деформацию стопы (pes varus).

После этого проводят оценку формы переднего отдела стопы и пальцев, а так же отношение переднего отдела стопы к заднему. Отклонение переднего отдела стопы в направлении большого пальца обуславливает появление деформации — приведенную стопу (pes adductus, metatarsus varus); отклонение в сторону мизинца — отведенную стопу (pes abductus, metatarsus valgus).

Относительная длина пальцев нормальной стопы у различных людей неодинакова. В соответствии с длиной пальцев различают:

греческую форму стопы —1<2>3>4>5,
египетскую стопу —1>2>3>4>5,
промежуточную, прямоугольную стопу —1=2>3>4>5.

Особенности строения стоп предрасполагают к развитию определенных статических изменений. При греческой форме стопы, при которой 1-я метатарзальная кость короче 2-й и иногда 3-й, чаще всего возникает уплощение поперечной арки свода (поперечное плоскостопие), а также перегрузка головки 2-й метатарзальной кости, в особенности при пользовании обувью с высоким каблуком; при египетской стопе — развитие статической вальгусной или плосковальгусной стопы (pes planovalgus).

При осмотре стопы обращают внимание на цвет кожных покровов и их целостность или наличие различных повреждений: опрелостей, потертостей, омозолелостей или отечности стопы. Осмотр стоп включает в себя ее положение в пространстве (рис. 2), выраженность сводов.

диагностика плоскостопия

Рис. 2. Порочные установки стопы из кн. В.В.Кованова и А.А.Травина.

Функциональный осмотр начинается с исследования стопы без нагрузки, выявления объема активных и пассивных движений в суставах пальцев. При мобильном плоскостопии видно, что внутренний свод стопы сохранен без нагрузки и уплощается во время нагрузки. Положение пяточных костей изучается при осмотре стоп сзади в расслабленном положении. В этой позиции можно отметить эверзию пяточной кости и смещение ахиллова сухожилия кнаружи (положительный симптом Хельбинга) (рис. 3).

диагностика плоскостопия

Рис. 3. Положительный симптом Хельбинга слева.

Исследуется тыльное сгибание в голеностопном суставе, потому что эквинус – частый компонент или этиологический фактор плоскостопия. Вальгусное положение пятки во время опоры на всю стопу изменяется на варусное при вставании на носочки, что доказывает вправимость деформации и ее мобильный характер. При пальпации определяется подвижность суставов пальцев, наличие болезненных точек, эластичность или ригидность сводов стопы.

После клинического исследования и постановки предварительного диагноза врач определяет необходимость проведения дополнительных инструментальных методов диагностики и только после этого определяет целесообразность назначения различного типа стелечных ортезов и других приспособлений для стопы.

Дополнительные инструментальные методы диагностики стопы

1. Подоскопия — метод качественной визуальной диагностики состояния сводов стопы, ее формы, расположения осей стопы и ее отделов к оси голени на специальном приборе— подоскопе.

Подоскоп – устройство, состоящее из опорной прозрачной площадки, подсветки и смотрового зеркала, позволяющее получить изображение подошвенной поверхности стоп пациента как при статической нагрузке, так и без нее (рис. 4).

диагностика плоскостопия

диагностика плоскостопия

Рис. 4. Осмотр пациента на подоскопе.

Данный метод позволяет качественно оценить подошвенную поверхность стопы: зоны нагрузок, перегрузок (чаще в виде натоптышей), выраженность сводов, направленность основных осей стопы и отношение оси стопы к оси нижней конечности. В сочетании с другими методами диагностики подоскопия позволяет получить дополнительную информацию о состоянии скелетно-мышечной системы пациента.

При подоскопическом осмотре видно, что в норме стопа имеет три точки опоры: задней опорой стопы является подошвенный бугор пяточной кости; передне-внутренней опорой — головка первой плюсневой кости с ее двумя сесамовидными косточками; передне-наружной — головка пятой плюсневой кости. Во всех других случаях подоскопия помогает выявить различные степени уплощения сводов стопы, определить зоны перегрузки и распределение давления на различные отделы стопы.

2. Подометрия — метод количественного определения высоты продольного свода стопы (в цифровых показателях) и отражающий упругие колебания его дуги в зависимости от нагрузки, а так же количественного соотношения других параметров стопы.

Подометрия производится врачом-ортопедом посредством стопомера в положении стоя (рис. 5).

диагностика плоскостопия

Рис. 5. Измерение длины стопы стопомером.

Замеры высоты свода проводят сидя и стоя, удобнее на подоскопе при помощи перекрещивающихся линеек (рис. 6).

диагностика плоскостопия

Рис. 6. Измерение высоты продольного свода стопы.

Провести подометрию возможно и без стопомера. Для этого обследуемого ставят на лист бумаги так, чтобы его стопы образовали прямой угол по отношению к голеням. Высоту стопы определяют, измеряя расстояние от верхней поверхности ладьевидной кости (прощупывается на поперечный палец кпереди от голеностопного сгиба) до пола. Каждую из стоп обводят на бумаге карандашом, держа его строго перпендикулярно к опорной поверхности. По контуру измеряют линейкой (в миллиметрах) длину стопы от кончика первого пальца до заднего края пятки.

Разница между высотой свода без нагрузки и в положении стоя под нагрузкой, является важной диагностической величиной. Изменение этой высоты более чем на 3 – 4 мм говорит о слабости свода вследствие недостаточности связочного и мышечного аппаратов, о нестабильности, и о плоскостопии в той или иной форме. В результате измерений и расчетов выводится «подометрический индекс», предложенный М. О. Фридландом, который и характеризует состояние продольного свода.

Подометрический индекс (ПИ) рассчитывается из отношения:

ПИ = Высота стопы (мм)/Длина стопы (мм)X10

Степени плоскостопия

Выраженное плоскостопие Плоскостопие Пониженный свод Нормальный свод Высокий свод
≤ 25 25 – 27 27 – 29 29 – 31 ≥ 31

Как видно из таблицы 1. ПИ стопы в норме колеблется от 29 до 31. Цифры выше 31 говорят о чрезмерном повышении продольного свода (экскавации), ниже 29 — об уплощении свода (плоскостопии). По абрису контура стопы можно определить и индексы ширины стопы (в узкой и широкой части ее). С помощью транспортира по тому же абрису может быть измерен и угол аддукции стопы (на границе ее переднего и заднего отделов), а также определены углы сгибания и разгибания стопы. Для этого транспортир следует приложить непосредственно к боковой поверхности ее, а для определения углов супинации и пронации — к задней поверхности стопы.

При поперечном плоскостопии имеет место увеличение подометрической ширины по отношению к длине стопы до 42% и более (норма – 40%).

3. Плантография — это метод получения графического «отпечатка» подошвенной поверхности стопы на бумаге с последующим расчетом степени плоскостопия.

Отпечаток получают на специальных устройствах: — плантографах. Плантограф представляет собой рамку, затянутую резиновой мембраной. Перед каждым измерением нижняя поверхность мембраны смазывается типографской краской. Затем под мембрану подкладывается лист бумаги, пациент встаёт на мембрану, а врач очерчивает специальным «шпателем» периметр стопы.

На получаемом отпечатке вручную соединяют определённые реперные точки отсчета и рассчитывают показатели, количественно характеризующие состояние стоп пациента. Этот способ прост и нагляден, не требует дорогостоящего оборудования и незаменим для обследований в «полевых» условиях (рис. 7).

диагностика плоскостопия

Рис. 7. Плантограмы при различных степенях плоскостопия.

Аналогичную плантограмму, но уже требующую специального оборудования, можно получить на современном сканере, позволяющем без штемпельной краски получить отпечаток подошвенной поверхности стопы.

Методов оценки плантограмм по определению плоскостопия достаточно много. Например: методика С.Ф.Годунова, О.В.Козырева, И.М.Чижина, В.А Яралова – Яроланда и др. Все эти методы имеют свои достоинства и недостатки. Проводить количественный анализ исследования плоскостопия и определения его степени по плантограмме достаточно достоверно и наглядно, но принятия решения о конфигурации объемного стелечного ортеза возможно только в совокупности с другими методами исследования.

С 2001 года Кузнецовым С.В. создана система цифровой стерео-фотоплантографии. Результаты исследования представлен на рис. 8 и 9. Автором разработана система детального анализа всех параметров стопы.

диагностика плоскостопия

Рис. 8. Пример записи исследования цифровой стерео-фотоплантографии

Тем не менее, очевидно, что даже детальная стерео-фотоплантограмма, анализирующая состояние подошвенной поверхности стопы, не несет в себе полной диагностической информации и не может служить основанием для назначения и изготовления индивидуальных стелечных ортезов.

В связи с этим автор дополнительно разработал оценку фотографического изображения стоп пациента стоя на подоскопе со всех сторон для возможной оценки соотношения осей стопы к голени.

диагностика плоскостопия

Рис.9. Пример записи экрана при обследовании при помощи цифровой стерео-фотоплантографии

Комплексы «цифровой стерео-фотоплантографии» позволяют проводить объективный скрининговый и клинический полномасштабный ортопедический анализ и мониторинг. В технологию комплексов заложены алгоритмы практически всех существующих выходных клинических показателей официальной ортопедии (до 214), в частности: коэффициентов продольного и поперечного плоскостопия, угла Фика и Шопарова сустава, формы стопы, автоматическое определение углов заднего отдела стоп за счёт математического проецирования с вида «снизу».

Несмотря на высокую степень информативности этот метод пока широкого применения в практическом здравоохранении не нашел и применяется в узкоспециализированных клиниках.

Компьютерная тензометрия (или та же плантография, но в цифровой обработке полученного изображения) – это исследование, позволяющее при помощи специальной программы и тензометрической платформы или тензометрических стелек, передающих информацию на компьютер, получить цифровые отпечатки стоп, проанализировать распределение тяжести тела по всей их поверхности и получить данные о слабости или неравномерности функционирования мышц стопы.

Методика исследования параметров давления стоп проста, информативна, занимает мало времени, база данных по пациентам сохраняется на компьютере, удобна в обработке и отдаленном анализе результатов.

Подометрическая система исследования позволяет определить относительную степень давления стопы на плоскость в различных режимах:

  • диагностика состояния стоп с неполной нагрузкой;
  • диагностика состояния стоп с полной нагрузкой на обе стопы;
  • распределение давления на стопы при смещении центра тяжести тела в положении стоя;
  • определение нагрузки раздельно для каждой стопы;
  • определение нагрузки на передний и задний отделы стопы;
  • распределение нагрузки при ходьбе на правую и левую стопы;
  • а так же передний и задний отделы стопы.

Диагностика патологии опорно-двигательного аппарата с использованием подометрической системы, несомненно, обладает рядом преимуществ по сравнению с традиционными методами (изучение отпечатков стоп на стекле, подографе, бумаге, сканирование стоп), так как дает возможность определить площадь опоры стопы, участки максимального, минимального, среднего давления под стопой и дискретную величину давления на отдельных опорных участках стоп (рис. 9).

диагностика плоскостопия

Рис. 10. Пример записи результатов компьютерной подометрии стоя и во время ходьбы.

Использование компьютерной тензометрии позволяет проводить раннюю диагностику патологии стопы, когда деформация слабо выражена или носит скрытый характер, что невозможно выявить с использованием традиционных методов.

Анализ результатов компьютерной тензометрии стоп пациентов с различной степенью выраженности продольно-поперечного плоскостопия позволяет наиболее полно оценить функциональные и статические свойства стоп, выявить зоны перегрузок и дефекты.

При изучении результатов компьютерной тензометрии при эксплуатации стелечных ортезов под статической и динамической нагрузкой подтверждает возможность использования его для подбора готовых стелечных ортезов, изготовления индивидуальных и прослеживать динамику патологии стопы во времени. Потенциальные возможности трехмерного моделирования ортезов дают в руки ортопеда новый надежный инструмент для творческой реализации научных и практический идей.

Создаваемая программой компьютерная база исследованных больных позволяет проводить изучение в динамике, выполнять сравнительный анализ и изучать результаты проводимого лечения в сочетании с оценкой целесообразности выбранного ортопедического приспособления.

Интерпретация полученных при обследовании пациентов результатов позволяет расширить представления о динамике изучаемой патологии, объективизировать выбор конкретной ортопедической стельки-супинатора из нескольких, обосновать подбор дополнительных корригирующих ортопедических устройств, усовершенствовать методы комплексного лечения.

Диагностика наглядна, изображение на мониторе стопы под нагрузкой позволяет объяснить пациенту характер имеющейся у него патологии, настроить его на выполнение лечебной программы. Этапные исследования больных с использованием системы позволяют корригировать лечение и вид ортопедической помощи.

4. Рентгенологический метод исследования стопы является информативным и достоверным. Но необходимо соблюдать основные правила проведения исследования: правильность установки стопы в момент обследования, четкость и контрастность рентгенограммы (рис.10).

диагностика плоскостопия

Рис. 11. Боковая проекция стопы на рентгенограмме, где различают угол «α» и высоту «Н»

Для расчета продольного свода стопы на рентгенограмме в боковой проекции проводят три линии:

1-я линия - горизонтальная, касательная к подошвенной поверхности пяточного бугра и головке 1-ой плюсневой кости;

2-я линия проводится от точки касания 1-ой линии с пяточным бугром к нижней точке ладьевидно-клиновидного сочленения;

3-я линия проводится от точки касания 1-ой линии с головкой 1 плюсневой кости к нижней точке ладьевидно-клиновидного сочленения.

Угол «α» свода стопы образован 2-ой и 3-ей линиями, которые пересекаются в нижней точке ладьевидно-клиновидного сочленения.

Высота «Н» продольного свода стопы – это длина перпендикуляра, опущенного из нижней точки ладьевидно-клиновидного сочленения (точки пересечения 2-ой и 3-ей линий) на 1-ю (горизонтальную) линию.

В норме угол продольного свода стопы равен 125 - 130°, высота свода >35 мм.

Заключение

Техническая оснащенность и разнообразие инструментальных методов изучения различных параметров стопы не должны отодвигать общий план клинического обследования больного. Так, невозможно поставить правильный диагноз и назначить адекватное лечение на основании только какого-нибудь одного исследования.

Для правильного выбора тактики ортезирования необходимо проведение тщательной клинической оценки состояния и функции стопы с использованием данных дополнительных методов исследования: рентгенологического, подометрического, плантографического и подографического методов.

На основании этого можно сделать вывод, что изготовить стелечный ортез на основании только какого-то одного метода исследования невозможно, так как не достигается в полной мере цель ортезирования – установка стопы в нейтральное положение, улучшение функций стопы за счет равномерного перераспределения статических и динамических нагрузок по стопе, восстановления рессорной функции стопы, компенсация разницы длины нижних конечностей, устранение зон локальных перегрузок.

Существует несколько способов ортезирования стопы:

– при возможности подбор серийного стелечного ортеза;
– ортезирование с использованием стандартных фабричных заготовок;
– индивидуальное ортезирование по гипсовым слепкам.

Применение стандартных полуфабрикатов и готовых изделий возможно в тех случаях, когда индивидуальные параметры ортезируемой стопы соответствуют среднестатистическим параметрам моделей, используемых при фабричном изготовлении ортезов. Наличие выраженных деформаций стопы является показанием к применению индвидуально изготовленного ортеза. В настоящее время существует несколько методик индивидуального изготовления ортезов стопы. Работ, посвященных сравнительной оценке разных методов, на сегодняшний день нет. При индивидуальном изготовлении ортезов используется как нагрузочный, так и безнагрузочный методы получения негативного оттиска стопы для изготовления гипсовой модели, по которой затем производится формование корригирующих элементов ортезов.

Непосредственный эффект применения ортезов стопы заключается в уменьшении болей и улучшении параметров ходьбы. Кроме того, было показано, что использование стелек уменьшает прием нестероидных противовоспалительных препаратов у больных гонартрозом.

Основным фактором, влияющим на эффективность ортезов стопы, является их правильный подбор в строгом соответствии с индивидуальными параметрами стопы пациента и особенностям имеющих место функциональным нарушениям. Показано, что использовании стелек с приподнятым латеральным краем в сочетании с эластичным тейпированием голеностопного сустава приводит к достоверному уменьшению болей в коленных суставах у больных с медиальным гонартрозом.

В случае неправильного подбора ортеза и несоответствия его рельефа рельефу стопы могут возникнуть осложнения в виде усиления болевых ощущений при ходьбе, появление потертостей и омозолелостей кожных покровов. В этом случае использование ортеза следует немедленно прекратить и обратиться за помощью к специалисту.

Безусловно, врач при назначении того или иного обследования должен учитывать его информативность и целесообразность. Так, например, плантографический и тензометрический методы несут схожую информацию, но на различном техническом уровне. Поэтому при более сложных обследованиях опто–механические методики целесообразно комбинировать с обследованиями при помощи современных электронно–механических систем. А вот подоскопический и подометрический методы дополняют друг друга.

Таким образом, обследование каждого пациента и подбор или принятие решения об изготовлении индивидуального стелечного ортеза требует осмысленного клинического подхода с применением дополнительных инструментальных методов исследования.